Der PBM-Squeeze: Wie Zwischenhändler die Arzneimittelpreise in den USA still kontrollieren

# Der PBM-Squeeze: Wie Zwischenhändler die Arzneimittelpreise in den USA still kontrollieren

Eine Ampulle Insulin steht in der Apotheke mit rund 150 Dollar auf der Preisliste. Der Hersteller, etwa Eli Lilly oder Novo Nordisk, behält davon nach Rabatten vielleicht nur 30 bis 60 Dollar netto. Der Rest verteilt sich auf eine Kette von Zwischenhändlern, von denen die meisten Patienten noch nie gehört haben: Pharmacy Benefit Manager (PBMs). Wer verstehen will, wer die Arzneimittelpreise in den USA wirklich kontrolliert, schaut am schnellsten darauf, wohin diese 90 bis 120 Dollar fließen.

Diese Lektion verfolgt die Rabattspur und zeichnet die Machtverhältnisse dahinter nach.

Was ein PBM tatsächlich macht

Ein PBM (Pharmacy Benefit Manager) sitzt zwischen Arzneimittelherstellern, Versicherern und Apotheken. Ursprünglich, in den 1970er und 80er Jahren, wickelten PBMs lediglich Apothekenabrechnungen ab. Heute:

• Verhandeln sie Rabatte und Nachlässe mit Herstellern im Gegenzug für eine günstige Platzierung auf einer Formulary (der Liste der von einem Versicherungsplan erstatteten Medikamente).
• Entscheiden sie, welche Medikamente einen bevorzugten Status erhalten und welche komplett ausgeschlossen werden.
• Legen sie die Erstattungssätze für Apotheken fest.
• Betreiben sie zunehmend eigene Spezialapotheken und Versandhandelsgeschäfte.

Drei Unternehmen dominieren: CVS Caremark, Express Scripts (im Besitz von Cigna) und Optum Rx (im Besitz der UnitedHealth Group). Zusammen wickeln sie schätzungsweise 70 bis 80 % aller US-Verschreibungsabrechnungen ab (Schätzung, verschiedene Branchenquellen um 2023 bis 2024, z. B. KFF). Das ist der entscheidende strukturelle Punkt dieser Lektion: Jedes der „Big Three“-PBMs ist heute vertikal mit einem großen Krankenversicherer integriert und zunehmend auch mit Apotheken. CVS Caremark sitzt innerhalb von CVS Health, dem auch die CVS-Apotheken und Aetna gehören. Optum Rx gehört zur UnitedHealth Group, neben UnitedHealthcare und Arztpraxen.

Den 150 Dollar des Insulinpens folgen

Hier ein vereinfachter, illustrativer Durchlauf (die Zahlen sind gerundete Schätzungen zu Lehrzwecken, keine exakten Marktdaten):

1. Listenpreis: Der Hersteller setzt einen öffentlichen Preis von 150 Dollar fest (das ist der WAC, wholesale acquisition costacquisition costCustomer Acquisition Cost (CAC) sind die gesamten Sales- und Marketingausgaben geteilt durch die Zahl der in einem Zeitraum gewonnenen Neukunden. Die Kennzahl zeigt, wie effizient Sie wachsen.Vollständige Definition ansehen →).

2. Rabattverhandlung: Das PBM sagt dem Hersteller: „Deckt unsere Mitglieder auf einer bevorzugten Formulary-Stufe ab, oder verliert den Zugang zu Millionen von Versicherten.“ Der Hersteller stimmt zu, rund 60 bis 90 Dollar an das PBM zurückzuerstatten.

3. Rabattverteilung: Das PBM behält einen Anteil (die Offenlegung variiert, das ist ein zentraler Streitpunkt) und gibt den größten Teil des Rests an den Versicherer bzw. den Arbeitgeber als Plan Sponsor weiter, der damit die Prämien senken kann.

4. Apothekenerstattung: Das PBM teilt der Apotheke mit, dass es etwa 100 Dollar für die Ampulle zahlt, und stellt dem Gesundheitsplan separat 130 Dollar in Rechnung, behält also die Spanne von 30 Dollar. Diese Praxis heißt Spread Pricing.

5. Patientenkosten: Der Copay oder die Coinsurance des Patienten wird oft auf Basis des Listenpreises (150 Dollar) berechnet, nicht auf Basis des Nettopreises nach Rabatten. Patienten zahlen also häufig mehr als die „echten“ Kosten für das System.

Der Nettoeffekt: Der Hersteller erlöst weniger als den Listenpreis, die Apotheke wird bei der Erstattung gedrückt, das PBM greift an zwei oder drei Stellen der Kette Marge ab, und die Zuzahlung des Patienten hat mit dem, was tatsächlich gezahlt wurde, nichts mehr zu tun.

Warum Hersteller die Listenpreise nicht einfach senken

Eine häufige Frage: Wenn die Rabatte so hoch sind, warum senkt man nicht einfach den Listenpreis und lässt das Theater sein?

Weil die Formulary-Platzierung existenziell ist. Ein Hersteller, der den Listenpreis ohne PBM-Deal senkt, riskiert den Ausschluss aus Formularies, die zig Millionen Patienten abdecken. Ein höherer Listenpreis plus ein größerer Rabatt ist der Eintrittspreis. Diese Dynamik, manchmal „Rabattfalle“ genannt, wird von Gesundheitsökonomen breit als struktureller Treiber der Listenpreisinflation in den USA angeführt. Siehe den Überblick des Congressional Budget Office zur PBM-Ökonomie für eine überparteiliche Einführung.

Die Machtkarte

| Akteur | Machtquelle | Beschränkung |

|---|---|---|

| PBMs (CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx) | Kontrollieren den Formulary-Zugang zu riesigen Pools an Versicherten; vertikale Integration mit Versicherern und Apotheken | Zunehmende regulatorische und gesetzgeberische Aufmerksamkeit; PBM-Gesetze auf Bundesstaatsebene |

| Hersteller (Lilly, Novo Nordisk, Pfizer usw.) | Patentgeschützte Produkte, besonders bei Medikamenten ohne Substitut | Abhängig vom Formulary-Zugang der PBMs; Preiswettbewerb unter Markenrivalen derselben Klasse |

| Versicherer/Arbeitgeber | Letztlich die Zahler; besitzen zunehmend PBMs direkt | Begrenzte Einsicht in die tatsächlichen Rabattflüsse in vielen Verträgen |

| Einzelhandelsapotheken (unabhängig und Ketten) | Direkter Kontakt zum Patienten | Gedrückte Erstattungssätze; viele Unabhängige haben geschlossen |

| Regulierer (FTC, CMS, Parlamente der Bundesstaaten) | Kartell- und Transparenzbefugnisse | Langsam; starke Branchenlobby |

| Patienten | Strukturell keine; Preisnehmer | Tragen an den Listenpreis gekoppelte Eigenbeteiligung |

Die FTC (Federal Trade Commission) war zuletzt der aktivste Regulierer. Ihr vorläufiger Mitarbeiterbericht von 2024 kam zu dem Ergebnis, dass die sechs größten PBMs bei vielen Spezial-Generika, die über ihre eigenen verbundenen Apotheken abgegeben wurden, Preisaufschläge vornahmen und dabei deutliche Margen über den Beschaffungskosten abschöpften (siehe Zusammenfassung des FTC-PBM-Berichts). Das ist ein tatsächlich neuer öffentlicher Beleg, keine erfundene Zahl, und lohnt die direkte Lektüre.

Warum vertikale Integration wichtiger ist als jeder einzelne Rabatt

Die tiefere Wettbewerbsgeschichte dreht sich nicht wirklich um Rabatte. Sie dreht sich um Konsolidierung. Wenn das PBM, der Versicherer und eine Spezialapotheke alle unter demselben Konzerndach sitzen (CVS Health, Cigna/Express Scripts, UnitedHealth Group), kontrolliert dieser Konzern:

• Welche Medikamente erstattet werden (PBM)
• Wer für die Deckung zahlt und zu welcher Prämie (Versicherer)
• Wo das Rezept eingelöst wird (eigene Apotheke/Versandhandel)

Damit kann der Konzern an mehreren Gliedern derselben Kette gleichzeitig Marge abgreifen, ein klassischer Fall vertikaler Integration, vergleichbar mit einem Studio, dem Produktion, Vertrieb und das Kino gehören. Unabhängige Apotheken und kleinere Hersteller haben keine vergleichbare Gegenmacht in der Größenordnung.

Herausforderer, die das Modell aufbrechen wollen

Einige Akteure testen alternative Strukturen:

• Mark Cuban Cost Plus Drugs, ein Direct-to-Consumer-Apothekenmodell, bepreist Medikamente zu Kosten plus einer transparenten fixen Marge und umgeht die PBM-Rabattverhandlung vollständig.
• GoodRx und ähnliche Rabattkarten-Plattformen erlauben Selbstzahlern, die versicherungsgebundene Preisbildung in manchen Fällen zu umgehen.
• Einige große Arbeitgeber (z. B. über Koalitionen) schließen direkt Verträge mit PBMs zu „Pass-through“-Modellen ab, bei denen 100 % der Rabatte an den Plan zurückfließen und das PBM stattdessen eine feste Verwaltungsgebühr erhält, statt eine Spanne zu behalten.

Keiner dieser Ansätze hat den Anteil der Big Three bis 2026 nennenswert angekratzt, aber sie markieren die Wettbewerbspunkte, die Regulierer und Arbeitgeber beobachten.

Was sich ändert: Die Regulierung holt auf

• Gesetze der Bundesstaaten: Viele Bundesstaaten haben PBM-Transparenz- oder Lizenzgesetze verabschiedet, die die Offenlegung einbehaltener Rabatte und von Spread Pricing verlangen.
• Bundesebene: Der Kongress hat wiederholt Gesetze vorgeschlagen (aber, Stand Anfang 2026, nicht vollständig verabschiedet), die die PBM-Vergütung vom Arzneimittelpreis entkoppeln sollen (also prozentual an Rabatten bemessene Gebühren verbieten und Pauschalgebühren erzwingen). Die FTC hat zudem Verfahren gegen die drei größten PBMs wegen ihrer Insulin-Rabattpraktiken eingeleitet.
• Inflation Reduction Act (2022): Obwohl es dabei vor allem um Medicare-Preisverhandlungen für eine definierte Liste von Medikamenten geht, setzt das Gesetz das Rabattsystem indirekt unter Druck, indem es CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) erstmals direkte Verhandlungsmacht bei ausgewählten ausgabenintensiven Medikamenten gibt und damit das relative Verhandlungsmonopol der PBMs bei diesen Produkten verringert.

Die Richtung geht zu mehr Transparenz und entkoppelter Vergütung, aber die strukturelle Position der Big Three (Kontrolle über den Formulary-Zugang für die meisten versicherten Amerikaner) verschwindet so schnell nicht.

🎬 [VIDEO: "How Pharmacy Benefit Managers Make Money" - https://www.youtube.com/results?search_query=how+pharmacy+benefit+managers+make+money - suchen Sie diesen Begriff auf YouTube; achten Sie auf Erklärformate von Anbietern wie Kaiser Health News, Wall Street Journal oder Peterson Center on Healthcare für eine visuelle Darstellung des oben beschriebenen Rabattflusses]

Wichtigste Erkenntnisse

• PBMs (CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx) kontrollieren den Formulary-Zugang für schätzungsweise 70 bis 80 % der US-Verschreibungsabrechnungen und sind damit der zentrale Gatekeeper der Arzneimittelpreise, nicht die Hersteller.
• Die zwischen Herstellern und PBMs verhandelten Rabatte erklären, warum die US-Listenpreise hoch bleiben: Wer den Listenpreis ohne Rabattvereinbarung senkt, riskiert den Verlust des Formulary-Zugangs zu Millionen versicherter Patienten.
• Vertikale Integration (PBM plus Versicherer plus Apotheke unter einem Dach, z. B. CVS Health, Cigna, UnitedHealth Group) erlaubt einem einzigen Unternehmen, an mehreren Punkten des Wegs desselben Medikaments Marge abzugreifen.
• Die Eigenbeteiligung der Patienten hängt oft am Listenpreis, nicht am rabattierten Nettopreis. Deshalb kkDie durchschnittliche Zahl neuer Nutzer, die jeder bestehende Nutzer über Empfehlungen generiert. Über 1,0 verstärkt sich das Wachstum selbst und wird exponentiell.Vollständige Definition ansehen →önnen Patienten mehr zahlen als die „echten“ Systemkosten eines Medikaments.
• Der regulatorische Druck (FTC-Untersuchungen, Transparenzgesetze der Bundesstaaten, Vorschläge zur entkoppelten Vergütung) wächst, hat aber die Kernmarktposition der Big Three bis 2026 noch nicht umgebaut.